טופס הסכמה טיפול 

אני מבקש/ת מחברת לה ויק ספא סלון בע"מ ו/או מי מטעמופרי בי בטיפולב טיפולים לנשים וגברים לשיפור מראה העור, מיצוק העור וטשטוש קמטים וקמטוטים. שימוש ע"י פליטת אנרגיית חזקה , המייצרת חירורים מיקרוסקופיים וחימום תת עורי, שימוש בחומרים אקטיביים, פילינגים חומציים וטכנולוגיות שונות.. ניתוח תנאים אפשריים, תחושת חום עקצוץ הכרוכים טיפול. תיתכן הופעת אדמומיות )Erythema )ו/או גרד אשר יחלפו, בדרך כלל, מיד לאחר טיפול. מדריכים חריגים, החלמת העור עשוי להימשך עד מספר ימים. אתה כרוך בסיכון לוואי, למשל: שינויים במרקם ובפיגמנטציה של העור, אלו חולפות בדרך כלל. נדירות, תופעת באזור המטופל תגובת רגישות יתר, אדמומיות, נפיחות, כוויה שטחית, בצקת, תגובות אלרגיות והופעת פצעונים אשר יחלפו תוך מספר שעות/ימים עם ו/או בלי קבלת טיפול מתאים. קבלת תגובת רגישות יתר יש לפנות לאבחון וטיפול רפואי. תאום ציפיות התוצאות הקליניות של אפשרויות עשויות להשתנות מאדם לאדם ובין אזור אחד בגוף למשנהו, וכן לא ניתן לדעת בוודאות מה תהיה התוצאה הסופית אלא תוספת משוערת בלבד. מספרים שונים שידרשו והתוצאות הקליניות תלויות במין המטופל, גילו, מצב העור ובאזור הטיפול. בנוסף, מסיבות אלו לא ניתן לחזות במדויק את מספר הצעות שהושגו לתוצאה טימלית של מספר שיטות שונות בין אדם לאדם. הצהרת המטופל/ת אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הובאו לפני והוסברו לי כל הסיכונים, טיפול הלוואי והסיבוכים הכרוכים בטיפול כמפורט להלן. ידוע לי כי עשה יעשה ע"י רופא/ת מוסמכת ובעלת ניסיון הוסברה לי מהות דרכים ואני מבינ/ה שהטיפול היינו אסתטי. הוסברה לי אפשרות, שמטרת דרכים לא תושג כללה או לא תושג כלל )בממה נדירים(. אני מצהיר/ה ומאשר/ ת בזאת כי ביטאתי את בקשתי וציפיות לטיפול במיצוק והדגשת תווי פנים וכי קיבלתי הסבר מפורט על תהליך תהליך, השלכותיו והסיכונים הכרוכים בטיפול וטיפול הלוואי לרבות: אופי ואופן דקדקנות, התוצאות המצוות ממנו לרבות ההיבטים המקצועיים וסייגים המהווים בלתי נפרדים מתאום הציפיות. בז הסכמתי לביצוע בשלב את על פי שיקול הדעת של המטפל/ת. ככל שישנן אני מסכימה/ה בזאת שימוש בפרטים המזהים של דרכי פעולה על פי הרישומים בתיק דרכיים, לרבות פרסום הצילומים של לפני ואחרי, הצגתם ושימוש בהם לכל צרכי החברה לרבות מצגות, הרצאות, פרסום במדיות השונות )אינטרנט, עיתונות וטלוויזיה( ועוד, תוך שמירה על צנעת הפרט )כיסו י אזורי העיניים ואזורים מוצנעים

אני נמצא במעקב רפואי שגרתי ולא  תרופות דרך קבע או שנטלת תרופות מכל סוג שהוא אחרון

  לא עברתי אשפוז/ ניתוח מכל סוג שהוא בעבר

לא קיים אצלך רגישות למשל, לרבות אלרגיה לתרופות ו/או לחומרים חוקיים אאני לא חליתי בעבר בחול או היו סימני החול המפורטות 

חשיבותה על מילוי אחר ההוראות שניתנו ו/או יינתנו לי ע"י המטפל, בקשר לפרק זמן בין דרכים והמלצות הקפדה, בין היתר, כדלקמן:  אין לשפשף או לגרד את האזור הנפשי.  אין להשתמש חמים, ג'קוזי או סאונה במשך 48 שעות לאחר טיפול במים.  24 שעות לאחר טיפול בכל תכשיר או חומר העלול לגרום לתגובה שלילית של העור.  לאחר 5 ימים לאחר 3 עד ישוף מחשיפה לשמש, במיטת שיזוף ומשיזוף בה. יש להקפיד להשתמש בתכשיר הגנה מהשמש עם מקדם מעל 30 אסור לקבל אישור מרופא )MRSA( צלול ווידאו  פסוריאזיס ליכן פלנוס  חזזית ניטידוס  אי ספיקת כליות  סרטן  טרשת נפוצה  וויטיליגו  מערכת חיסון מדוכת  היסטוריה של הצטלקות קלואידית  שימוש בתרופות מסוימות  מחלת כלי דם  סכרת  טרומבוציט ופניה  מחלות כלי דם פרפריים  אנמיה  הפרעות דימום  יש פעילות גופנית מאומצת 48 שעות לאחר טיפול.  מומלץ להשתמש בקרם לחות באזור מקרים של מספר ימים. על המטופל לדו"ח לצוות המטפל על כל תופעת לוואי ו/או רגישות-יתר שהופיעה אצלו לאחר אני בדרכם מאשר/ת שקראתי, הבנתי וחתמתי על טופס הצהרת בריאות המצ"ב ושהים לעיל הינם נכונים על פי מיטב ידיעתי. שינוי מצבי הבריאותי ו/או שינוי בנטילת תרופות ו/או כל בעיה שתתעורר עד תנאים. , והנני מסכים שמיציתי זכות זו חילופין לאחר שוויתרתי מרצוני על מיצויה. הנני מצהיר/ה כי טופס זה ניתן לי לקריאה ולהסכמה זמן מספיק ביצוע פעולות, וכי קראתי הבנתי וקלתי היטב את הכתוב בו עוד חתי מרצון. לחברה הנ"ל. ידוע לי כי כתב הסכמה זה מצוי באתר לה ויק אונון לעין בו בכל עת. קראתי בעיון והבנתי את תוכנו של מסמך זה. ניתנה לי לקחת את כתב ההסכמה לביתי ולהתייעץ עם כל גורם שבחר לרבות עו"ד. החלטתי ע"פ רצוני החופשי לבצע את הפעולה היום לאחר שקראתי, העמקתי והבנתי את תוכנו של כתב הסכמה זה. הנני מתחייב/ת להסדיר את התשלום בעבור פעולה זו מייד עם התימתי על מסמך זה על פי התנאים שנקבעו בן חברה וביני. הוסבר לי כי אפשר לי הוא פרטי לחלוטין. הבנתי כי איני זכאי לקבל החזר חברה לבה ויק בגין טיפול זה.